ENTREVISTA | Doctor Luis Sancho, pediatra, Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Quirónsalud Sur 

‘Los niños no son adultos pequeños’

El Dr. Luis Sancho nos explica, en un lenguaje directo y asequible, el papel que desempeña hoy en día la Pediatría. Y profundiza en los aspectos que más preocupan a padres y madres en cuanto a la salud de sus hijos y su socialización, pero que nunca se atrevieron a preguntar.

«Los niños no son adultos pequeños», explica a jupsin.com el Dr. Luis Sancho

«Los niños no son adultos pequeños», explica a jupsin.com el Dr. Sancho. Y continúa, «presentan características específicas y enfermedades diferentes o que se manifiestan de forma diferente a como lo hacen en los adultos. Asimismo, la forma de recabar información y de explorar a los pacientes pediátricos es distinta».

En su formación y experiencia destacan, además de su licenciatura en Medicina y Cirugía y su grado de Doctor, aspectos como la especialización en Cuidados Intensivos Pediátricos. 

Actualmente, y desde 2005, el Dr. Luis Sancho Pérez es Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Quirónsalud Sur de Alcorcón (Madrid)

La Pediatría es la rama de la medicina que se especializa en el fomento de la salud y en las enfermedades de los niños

in’. ¿Qué es la Pediatría?

LSP. La Pediatría es la rama de la medicina que se especializa en el fomento de la salud y en las enfermedades de los niños. Se trata de una especialidad médica que se centra en la atención a los pacientes desde el momento del nacimiento hasta el final de la adolescencia.

En los hospitales de la Comunidad de Madrid, recientemente se ha cambiado la edad de atención a los pacientes por pediatras desde los 14 a los 16 años, con un nuevo incremento hasta los 18 años previsto para 2020.

De hecho, en  la mayoría de los países el seguimiento y la hospitalización en atención especializada es llevada a cabo por pediatras hasta los 18 años y la misma tendencia se observa en Atención Primaria.

in’ ¿Cuáles son las principales funciones generales de un pediatra?

LS Las principales funciones generales de un pediatra son tres:

• Tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas por las que los padres consultan al pediatra.
• Prevención de las enfermedades y promoción de la salud.
• Detección de problemas que pueden pasar desapercibidos a los padres, en las consultas a demanda o en las revisiones rutinarias.

Dr. Luis Sancho: «En  la mayoría de los países el seguimiento y la hospitalización en atención especializada es realizada por pediatras hasta los 18 años y la misma tendencia se observa en Atención Primaria».

in’ ¿Por qué todos los niños tiene que tener la atención de un pediatra?

LS Los niños no son adultos pequeños. Presentan unas características específicas y enfermedades en muchos casos diferentes o que se manifiestan de distinta forma a como lo hacen en los adultos. Asimismo, la forma de recabar información y de explorar a los pacientes pediátricos es diferente.

Dada la enorme cantidad de conocimientos específicos necesarios para atender adecuadamente pacientes pediátricos, la especialidad “Pediatría y sus Áreas Específicas”, que en España se realiza a través de la vía MIR incluye una formación de 4 años (con un 5º año adicional en muchas Áreas Específicas) con rotaciones por Unidades tan complejas como:

• Alergología pediátrica
• Cardiología pediátrica
• Cirugía pediátrica
• Cuidados Intensivos Pediátricos
• Endocrinología pediátrica
• Gastroenterología y Nutrición pediátricas
• Hemato-oncología pediátrica
• Infectología pediátrica
• Nefrología pediátrica
• Neonatología (Cuidados Intensivos Neonatales)
• Neumología pediátrica
• Neurología pediátrica
• Pediatría Social
• Psiquiatría y Psicología infantil
• Radiología pediátrica
• Reumatología pediátrica
• Traumatología infantil

Como es lógico, la adquisición de conocimientos, experiencia y habilidades en todos estos aspectos no puede ser la misma en un Pediatra formado vía MIR que en un médico que ha dedicado su formación a la atención a adultos o con una dedicación máxima a la formación pediátrica de 3 meses.

in’ Vayamos a la práctica de la Pediatría.

LS El pediatra debe abrir una historia clínica donde figuren antecedentes personales (embarazo, parto y periodo perinatal, cribado de metabolopatías congénitas y de hipoacusia, enfermedades previas y alergias) y datos familiares (antecedentes médicos, composición y organización de la familia, autonomía y estilo de vida de los miembros).

Las revisiones pediátricas son muy importantes porque es donde mayoritariamente se realizan las siguientes actuaciones:

• La prevención de enfermedades. Como ejemplo, un aspecto preventivo absolutamente crucial es la administración de vacunas indicadas a diferentes edades. El calendario vacunal aconsejado por el Comité Asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría varía en función de aspectos epidemiológicos y de la zona donde vivan los niños, por lo que no es fácil seguir una pauta sin el consejo de un profesional experto.

• Promoción de la salud. Se solapa con el anterior. Se realiza mediante consejos diferentes para cada edad, encaminados no solo a prevenir enfermedades sino a propiciar conductas saludables en el niño y su familia. En este sentido, para prevenir la obesidad y promover la salud cardiovascular es vital el establecimiento de una alimentación adecuada a cada edad (incluyendo lactancia materna), la adquisición de unos hábitos saludables, como pueden ser el ejercicio físico adecuado a cada edad, la restricción del uso de pantallas, la concienciación del rechazo del alcohol y otras drogas, educación sexual incluyendo la prevención del embarazo no deseado y enfermedades de transmisión sexual en adolescentes, fotoprotección, salud bucodental, prevención de muerte súbita, prevención de accidentes, prevención del tabaquismo activo y pasivo, y otros consejos para promocionar un óptimo estado de salud física y psíquica en la infancia, adolescencia y edad adulta, con especial énfasis en la salud cardiovascular.

• Detección de problemas que pueden pasar desapercibidos. En las revisiones rutinarias del ‘niño sano’ se realiza una entrevista a los padres y al niño (en función de la edad) y una exploración física completa, incluyendo peso, talla (en bipedestación a partir de los 2 años), perímetro craneal (hasta los 2 años) y cierre de las fontanelas (hasta los 18 meses habitualmente) incluyendo estos datos en gráficas de crecimiento para compararlos con los de la población de la comunidad en la que viva el niño y haciendo un seguimiento del crecimiento, tensión arterial (a partir de los 2 años), screening de agudeza visual y audición, encaminados a la detección de alteraciones o desviaciones de la normalidad que se derivarán a un especialista y/o se realizará un seguimiento en sucesivas revisiones.

Dr. Luis Sancho: «El pediatra debe abrir una historia clínica donde figuren antecedentes personales y datos familiares».

in’ ¿Por edades de los niños, cuál sería la ‘agenda’ de los cuidados que ofrece el pediatría?

 Se realizará una entrevista y exploración completa en todas las edades con especial énfasis en algunos aspectos:

• Primera semana de vida: comprobar realización de pruebas metabólicas, screening auditivo (potenciales evocados auditivos), valorar factores de riesgo de hipoacusia, profilaxis ocular y antihemorrágica, exploración ocular (nistagmo, reflejo rojo, leucocoria, malformaciones), auscultación cardiaca (soplos, arritmias), pulsos, genitales y caderas (Ortolani y Barlow)

• 1-2 meses: Resultado de pruebas metabólicas, exploración ocular (alineación, reflejo rojo, fijación de la mirada), caderas (limitación de la abducción y dismetrías).

• 4 meses: Exploración ocular (descartar estrabismo), caderas (limitación de la abducción y dismetrías).

• 6 meses: Exploración ocular (fijación de cada ojo por separado, reflejo rojo, estrabismo, prueba de Bruckner y test de Hirschberg), exploración auditiva (identificar factores de riesgo de hipoacusia, desarrollo de conducta auditiva), dentición (inicio de erupción primaria y malformaciones), caderas (limitación de la abducción y dismetrías).

• 12-18 meses: Exploración auditiva (identificar factores de riesgo de hipoacusia, desarrollo de conducta auditiva, valoración de retraso del habla), dentición (retraso de erupción primaria después de los 15 meses y malformaciones).

12-18 meses: Exploración auditiva (identificar factores de riesgo de hipoacusia, desarrollo de conducta auditiva, valoración de retraso del habla), dentición (retraso de erupción primaria después de los 15 meses y malformaciones)

• 2-5 años: Vigilar establecimiento de normas de disciplina, control de esfínteres, hábitos higiénicos autónomos, medición de tensión arterial y registrarla en gráficas para sexo, edad y talla. Exploración ocular (agudeza visual mediante optotipos a partir de los 3-4 años cada ojo por separado y test de visión estereoscópica). Exploración auditiva (identificar factores de riesgo de hipoacusia, desarrollo de conducta auditiva, valoración de retraso del habla), Dentición (anormal la falta de alguna de las 20 piezas a los 30 meses, gingivitis, maloclusiones, evitando hábitos perjudiciales como chupete o succión del pulgar).

• 6-14 años: Control de esfínteres (descartar enuresis nocturna), consumo de tóxicos y sexualidad (a partir de los 12 años), menarquia y características de las menstruaciones, medición de tensión arterial y registrarla en gráficas para sexo, edad y talla. Exploración ocular (agudeza visual mediante optotipos cada ojo por separado). Genitales (valorar desarrollo puberal). Exploración bucal (presencia de sarro, gingivitis, flemones, abscesos, caries, mordida cruzada, mordida anterior, diastemas, frenillos, maloclusiones, apiñamientos, erupción del primer molar e hipoplasia de implante).

in’ ¿Qué deben saber los padres sobre los pediatras?

LS Es importante conocer si el médico que va a atender a sus hijos es pediatra, si ha recibido o no una formación por la vía MIR en España (u otra vía similar en otros países con el título de pediatra que haya sido homologado en España).

Aunque puede haber excepciones, en general estos criterios van a garantizar una atención adecuada a sus hijos. Asimismo, es fundamental empatizar con el pediatra por lo que sería conveniente una entrevista personal antes de tomar la decisión de elegir el especialista para nuestros hijos.

Dr. Luis Sancho: «Es fundamental que los padres empaticen con el pediatra».

in’ ¿Tiene algo que ver la labor del pediatra con el proceso de aprendizaje del niño?

LS Por supuesto, ya que la adquisición de hábitos saludables (como el ejercicio físico regular, evitando la vida sedentaria y el abuso de pantallas), una alimentación adecuada con la administración de suplementos como puede ser la vitamina D durante el primer año de vida, de alimentos ricos en omega 3 o de hierro en determinados casos, pueden favorecer en gran medida el proceso de aprendizaje del niño.

Un aspecto que incide en el aprendizaje es el tiempo y la calidad del sueño

Otro aspecto importante que incide en el aprendizaje es el tiempo y la calidad del sueño.

El pediatra debe ayudar a que los niños duerman las horas necesarias y que se cumplan todos los requisitos (oscuridad, silencio, temperatura, tranquilidad, ausencia de dispositivos electrónicos…) para que este sueño sea realmente reparador.

in. ¿Y con el proceso educativo?

LS En las revisiones pediátricas en diferentes edades se debe insistir (y muchos pediatras lo hacemos), en consejos dirigidos a los padres y a los niños y adolescentes no solo en la adquisición de hábitos saludables a los que ya nos hemos referido que repercuten positivamente en la educación de los niños, sino también sobre aspectos específicamente implicados en el proceso educativo, como puede ser la adquisición de valores (honestidad, gratitud, humildad, respeto, responsabilidad).

Otro aspecto en el que es importante incidir en las revisiones rutinarias es el de las nuevas tecnologías. Los consejos prácticos en este sentido que solemos dar son:

• Limitar el tiempo máximo de ocio con pantallas a menos de 1-2 horas al día.
• No utilizar pantallas por debajo de 2 años de vida.
• Mantener las televisiones y los dispositivos con acceso a internet fuera del dormitorio del niño.
• Controlar a que medios acceden y las redes sociales que utilizan.
• Ver con los niños y adolescentes televisión, películas y videos y aprovechar para discutir con ellos valores familiares importantes.
• Actuar de modelo para establecer en el hogar un plan para utilización de pantallas incluyendo un tiempo límite en las comidas y a la hora de acostar.
• Establecer reglas razonables pero firmes en la utilización de móviles, internet y redes sociales.
• Fomentar si es posible al menos una comida familiar diaria sin dispositivos electrónicos conectados. Puede ser la comida o la cena pero no siempre es fácil hacer coincidir los horarios de todos los miembros familiares y, en algunos casos, el desayuno puede ser una buena alternativa.

Dr. Luis Sancho: «Un aspecto en el que es importante incidir en las revisiones rutinarias es el de las nuevas tecnologías».

in’ ¿Con qué otros profesionales médicos interactúan más los pediatras?

LS Constituye una gran ventaja trabajar en un centro sanitario que cuente con distintos especialistas ya que se puede consultar en cualquier momento una duda sobre una especialidad pediátrica.

Constituye una gran ventaja trabajar en un centro sanitario que cuente con distintos especialistas

Y a veces se puede conseguir una cita con el especialista en el mismo día o cercana en el tiempo, con indicaciones para los padres de como actuar con un problema concreto hasta el momento de la consulta.

Los profesionales con los que más interactuamos los pediatras en este sentido son los distintos especialistas pediátricos (Alergología, Cardiología, Cirugía, Dermatología, Endocrinología, Gastroenterología y Nutrición, Hemato-oncología, Infectología, Nefrología, Neumología, Neurología, Oftalmología, ORL, Pediatría Social, Psiquiatría, Reumatología o Traumatología) pero también con Servicios Centrales como Radiología o Laboratorio.

in’ Se acabaron las vacaciones de verano y llegó la vuelta al cole. ¿Qué nos aconseja a los padres como pediatra?

LS. La vuelta al colegio puede suponer un estrés o ‘síndrome postvacacional’ para los niños (aproximadamente 1/3 de ellos presenta ansiedad, cansancio, irritabilidad o apatía, falta de atención, dolor abdominal, vómitos u otros síntomas), al enfrentarse a veces con nuevos compañeros, profesores, responsabilidades y horarios.

Para ayudarles a afrontar esta situación y recuperar la ilusión, pueden seguir estas recomendaciones:

• Actitud de los padres, ayudarles a recuperar la ilusión: Es importante la actitud de los padres. Si los padres se muestran confiados, optimistas y alegres ante la vuelta al trabajo, es mucho más probable que sus hijos los imiten y encaren el curso con el mismo adecuado estado emocional. Es importante enfatizar los aspectos positivos que no pueden hacer en casa, como encontrase con sus amigos, conocer niños nuevos, hacer dibujos de colores en una pizarra enorme, aprender cosas o ir de excursión.

• Material escolar e indumentaria: Las últimas semanas del verano son un buen momento para ordenar la habitación y el lugar de estudio de cara al próximo curso: guardar el material del año anterior, comprar los libros (y forrarlos) y el material escolar para el que está a punto de comenzar. La mesa de estudio debe estar ordenada, alejada de fuentes de sonido y otras fuentes de distracción. La ropa debe ser cómoda, no ajustada, independientemente de si es de uniforme o no. El calzado también debe resultar cómodo y ser de talla adecuada. Es necesario escoger una buena mochila ergonómica, evitando el exceso de peso. Se debe hacer partícipe al niño en la preparación de todo este material para concienciarlo de que el inicio del curso es inminente y para aumentar su ilusión.

• Recuperación de la rutina: Es necesario recuperar los horarios escolares. Puede ser útil comenzar progresivamente una semana antes de empezar el colegio. Acostarse a la hora adecuada con actividades previas relajantes (baño, música suave, contarles un cuento…) puede contribuir al sueño nocturno suficiente y necesario para sentirse descansados el día siguiente. Adaptar también poco a poco la hora de levantarse y los horarios de las comidas al calendario escolar, incluyendo los fines de semana. Para recuperar poco a poco el hábito de estudio puede ser útil que una semana antes del inicio del curso, se sienten un rato cada día más prolongado a medida que se acerque el comienzo de las clases (hasta un máximo de 1 hora al día y en función de la edad), a leer o  recordar algunos conocimientos del curso anterior.

• Quedar con otros compañeros del colegio antes de comenzar la actividad escolar: puede ser muy útil para recuperar juegos comunes y facilitar la adaptación al colegio. Si el colegio es nuevo, puede ser útil visitarlo previamente.

Comenzar el día con un buen desayuno (lácteos, pan o cereales, fruta y proteína) contribuye a afrontar la jornada escolar con la energía necesaria para un óptimo rendimiento físico y mental

• Establecer reglas claras para el uso de internet, televisión y teléfono móvil: Que probablemente han sido menos estrictas en el periodo vacacional. Puede ser razonable restringir el uso de dispositivos electrónicos de ocio a un máximo de 1 ó 2 horas al día. Puede ser útil que a partir de una hora se dejen todos los dispositivos electrónicos en una zona común para toda la familia, por supuesto fuera del dormitorio del escolar.

• Desayuno: Comenzar el día con un buen desayuno (incluyendo lácteos, pan o cereales, fruta e idealmente algo de proteína) contribuye a afrontar la jornada escolar con la energía necesaria para un óptimo rendimiento físico y mental. Asimismo, diversos estudios han demostrado que hacer una comida en familia diariamente es muy beneficioso para diversos aspectos de la salud. En aquellos casos en que los horarios de la comida o la cena pudieran no ser coincidentes, el desayuno familiar, fomentando el diálogo, puede ser un momento muy beneficioso y placentero para toda la familia.
  

  Dr. Luis Sancho: «Comenzar el día con un buen desayuno (incluyendo lácteos, pan o cereales, fruta e idealmente algo de proteína) contribuye a afrontar la jornada escolar con la energía necesaria para un óptimo rendimiento físico y mental».

• El primer día de colegio: Cuando comienzan las clases, puede ayudar adelantar la hora de levantarse de los padres para estar listos cuando se levanten los niños y así poder dedicarse a ellos y respetar sus tiempos. Es bueno dejar preparadas las cosas la noche anterior. Aunque a veces es emocionalmente duro para padres e hijos, el momento de dejar a los niños en el colegio debe ser breve y con actitud firme, aunque con un enfoque optimista y cariñoso (como darle un beso y desearle un buen día), sabiendo que tanto padres como hijos nos acostumbraremos poco a poco a la separación. Si el niño se queda llorando, no dar importancia a esta reacción, sabiendo que casi siempre en unos minutos estará jugando con sus compañeros. Se debe transmitir seguridad, no compasión o pena y evitar el chantaje emocional de cualquier tipo. Excepcionalmente, puede ser necesaria una adaptación progresiva, acortando el tiempo de permanencia en el colegio los primeros días. En la medida de lo posible serán los padres los que acompañen al niño al colegio el primer día, evitando las prisas que pueden aumentar el estrés del momento.

• Comunicarse, involucrarse y compartir emociones: En primer lugar, es importante transmitir paz, seguridad y tranquilidad a los niños. Que sepan, sin falsas expectativas, que se pueden encontrar nuevos compañeros y/o profesores, las actividades previstas (pueden tener un horario escolar en un sitio visible), que van a tener tiempo para jugar con otros niños y que tras la finalización de la jornada iremos a recogerles puntualmente. Pedirles que expresen sus dudas o miedos previos e intentar resolverlos, para ayudarlos a disminuir la ansiedad. A la vuelta del colegio es importante empatizar con ellos, animándolos a que expresen con libertad sus pensamientos y sentimientos, escuchándolos con atención, alegrándose de sus éxitos y comprendiendo sus dificultades. Mostrar interés por las actividades realizadas durante la jornada escolar, anécdotas con los compañeros y profesores, saber que han comido… pero sin presionarlos o atosigarlos con nuestras preguntas. Lo más probable es que inicialmente no quieran contar algunas cosas, que si nos contarán cuando se sientan más relajados. Se debe reconocer, reforzar y elogiar el esfuerzo diario de acudir al colegio, el aprovechamiento del tiempo y otros logros. Al revisar sus cuadernos, debemos mostrarnos orgullosos de lo que está aprendiendo y lo que va a aprender a lo largo del curso. Asimismo, es importante la comunicación y sintonía entre los padres y el personal del colegio, en especial con los profesores.

• No abandonar las actividades recreativas y ejercicio: Tras la incorporación al colegio, no es aconsejable suprimir, y menos aun bruscamente, las actividades recreativas que realizaba durante las vacaciones. El mantenimiento de alguna/s de ellas contribuye a la aceptación satisfactoria de la vuelta al colegio. Especialmente saludables son las actividades relacionadas con el ejercicio físico regular (ir al parque, montar en bicicleta o patinar en lugar de ver la televisión o jugar con una tableta u ordenador). Fomentar a partir de una edad razonable alguna práctica deportiva regular individual o mejor aún en equipo. Planificar con sentido común las actividades extraescolares, que deberían que ser constructivas y lúdicas, para que no sean excesivas en detrimento de los tiempos de estudio, juego y descanso. Aprovechar las ocasiones que se presentan diariamente para hacer ejercicio (ir al colegio andando o en bicicleta si es posible y seguro, subir por las escaleras, no aparcar en la misma puerta…)

• Otros incentivos: Establecer propósitos para el nuevo curso y ayudarle a conseguirlos. Estrenar algo (como un nuevo estuche con lápices de colores) que le pueda servir de estímulo para empezar el curso con más ilusión.

in’ ¿Qué pasa por la cabeza del niño cuando se enfrenta al colegio por primera vez…. (pataletas, llantos…) ¿Qué deben hacer los padres ante esta situación?

LS Esta situación, que suele ser transitoria, es frecuente y se relaciona muchas veces con la sensación de abandono y la falta de seguridad para enfrentarse a nuevas experiencias, en ocasiones incrementado por la sobreprotección de algunos padres. Ayuda que el niño acuda el primer o primeros días al colegio acompañado del padre o la madre.

La actitud a seguir por los padres es de apoyo emocional con tranquilidad y afecto pero con firmeza, convencerles de que van a estar con otros niños y con un profesor o profesora que les va a apoyar y ayudar en lo que necesiten, que se lo van a pasar muy bien y que les recogerán cuando terminen las clases.

Dejarles claro que la actividad escolar es necesaria y muy importante para ellos. Es crucial que no vean nunca la actividad escolar y el trabajo o estudio como un castigo.

Dr. Luis Sancho: «La actitud a seguir por los padres es de apoyo emocional con tranquilidad y afecto pero con firmeza»

in’ ¿Qué patologías se presentan con la vuelta al cole y cómo afrontarlas?

LS Cuando un niño convive estrechamente con otros muchos niños, aumenta la posibilidad de contagio de infecciones. Las más frecuentes son las infecciones respiratorias de vías altas y las gastroenteritis. Generalmente son de origen vírico y autolimitadas. Se debe acudir al pediatra sobre todo si el niño presenta fiebre, decaimiento o dificultad respiratoria.

Para prevenir la transmisión de infecciones, los niños con una enfermedad aguda febril no deben acudir al colegio

Para prevenir la transmisión de infecciones, los niños con una enfermedad aguda febril no deben acudir al colegio.

Se debe enseñar a los niños a dirigir la boca hacia el suelo cuando tosen y a lavarse las manos con frecuencia, para no contagiar a otros niños.

Hay que propiciar una dieta equilibrada con frutas y verduras, y la práctica de ejercicio diario, suprimir el humo del tabaco en el entorno del niño y cumplir estrictamente el calendario vacunal aconsejado por el pediatra.

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in’ Para niños especiales, con altas capacidades, con autismo, hiperactividad… ¿qué puede hacer el pediatra?

LS El papel fundamental del pediatra en estos niños ‘especiales’ es detectar los signos y síntomas que nos pueden llevar a la sospecha diagnóstica de alguna disfunción neurológica como puede ser un trastorno de espectro autista (TEA), un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o un niño con Altas Capacidades.

El papel del pediatra en niños ‘especiales’ es detectar los síntomas que nos lleven a la sospecha diagnóstica de alguna disfunción neurológica

El siguiente paso a realizar es derivar a estos niños a un especialista para confirmar el diagnóstico y para que tome, junto con los padres, las medidas oportunas y realice un seguimiento adecuado.

Por último, el pediatra debe colaborar en el seguimiento de estos niños y realizar, como en cualquier niño, las revisiones pediátricas correspondientes a cada edad.

in’ ¿Son los pediatras los segundos padres y los primeros profesores?

LS Ningún profesional puede reemplazar la insustituible labor formativa de los padres. Lo que puede hacer el pediatra es colaborar en mayor o menor medida para dicha labor se lleve a cabo con mayor éxito.

Asimismo, el pediatra puede y debe colaborar para que la labor formativa y docente de los profesores sea más eficaz. No olvidemos que el ejemplo es el mejor método de aprendizaje y que gran parte de los hábitos y valores que los niños adquieren se afianzarán a través del comportamiento y actitud de los padres y profesores que los niños presencian  diariamente en el hogar y en el colegio.