Reumatología, una puerta abierta al dolor incomprendido de la fibromialgia

• Las enfermedades reumáticas son alteraciones médicas que afectan al aparato locomotor, fundamentalmente los huesos, músculos y articulaciones, así como al tejido conectivo.
• La fibromialgia afecta en España al 2,4% de la población general adulta, iniciándose principalmente en edades medias de la vida.

ENTREVISTA | Dr. Manuel Romero – Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Quirónsalud Córdoba

«El mayor mito sobre la fibromialgia es que no existe»

«El mayor mito sobre la fibromialgia es que no existe, que se trata de un cajón de sastre donde metemos todas aquellas dolencias de origen supuestamente inciertas que incluso el paciente puede inventar», expone a jupsin.com el Dr. Manuel Romero. Y añade: «se trata de una enfermedad reconocida por la Organización Mundial de la Salud, que a su vez presenta criterios de clasificación y diagnósticos propios».

Manuel Romero es Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Reumatología y Master Universitario en Valoración del Daño Corporal y Peritación Médica.

Compatibiliza su labor clínica con la docencia y la investigación. Fue reconocido con el ‘Doctoralia Awards’ 2017 como Reumatólogo más valorado en España en opinión de pacientes y profesionales y en 2018 recibió la medalla de oro del ‘Foro Europeo Cum Laude».

El Dr. Manuel Romero es Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Quirónsalud Córdoba

El Dr. Manuel Romero es en la actualidad Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Quirónsalud Córdoba. Con su ayuda, nos acercamos en jupsin.com a la fibromialgia, una enfermedad ignorada por la sociedad hasta hace muy poco tiempo y que con la ayuda de los médicos reumatólogos empezamos a comprender y afrontar.

El Dr. Romero destaca, en cuanto al tratamiento de la fibromialgia, «el papel de la Psicoterapia, concretamente la cognitivo-conductual, y la de más reciente aparición, la Terapia de Aceptación y Compromiso que se ha dado en llamar de tercera generación, la que más evidencia científica ha demostrado en la mejoría del dolor en estos pacientes. Es en este campo donde se centran mis investigaciones sobre fibromialgia».

jupsin’. ¿Doctor, qué es la Reumatología y cuales son sus ámbitos de actuación?

Dr. Manuel Romero. La Reumatología es la especialidad médica que se encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades reumáticas.

Las enfermedades reumáticas afectan al aparato locomotor… huesos, músculos, articulaciones, y al tejido conectivo

Entendemos como tales el conjunto de alteraciones médicas que afectan al aparato locomotor, fundamentalmente los huesos, músculos y articulaciones, así como al tejido conectivo,

En este caso del tejido conectivo, las conocemos como conectivopatías o enfermedades autoinmunes sistémicas.

Las denominamos enfermedades médicas del aparato locomotor para diferenciarlas de las quirúrgicas propias de la ortopedia y traumatología.

La fibromialgia se ha considerado una enfermedad que aparece de forma mucho más frecuente en mujeres que en hombres (9 a 1). Con los nuevos criterios de clasificación la proporción se ha equilibrado.

in’. Cada vez suena más… pero todavía la fibromialgia es una enfermedad desconocida o no reconocida…

MR. La fibromialgia (FM) es un síndrome de dolor crónico benigno reconocido como enfermedad reumática por la Organización Mundial de la Salud y el American College of Rheumatology (ACR). Se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado, bajo umbral de dolor, hiperalgesia y alodinia.

La fibromialgia afecta en España al 2,4% de la población adulta en edades medias de la vida

Aunque su etiología es incierta, la fibromialgia ha pasado de ser una entidad de validez sospechosa, debido a la falta de pruebas objetivas para su diagnóstico, a ser aceptada extensamente como un síndrome real con una patogénesis centrada en anormalidades en los mecanismos de regulación del dolor en varios niveles del sistema nervioso central y periférico conocido como Sensibilización Central.

Se trata de un proceso frecuente, que afecta en España al 2,4% de la población general adulta, iniciándose principalmente en edades medias de la vida.

Tradicionalmente, se ha considerado una enfermedad que aparece de forma mucho más frecuente en mujeres que en hombres, estimándose una proporción de 9 a 1. No obstante, cuando aplicamos los nuevos criterios de clasificación y diagnóstico del año 2016, parece que esta proporción se encuentra algo más equilibrada.

La fibromialgia afecta en España al 2,4% de la población general adulta y se inicia principalmente en edades medias de la vida.

in’. ¿Cuáles son los síntomas de la fibromialgia?

MR. La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado y fatiga, a menudo acompañada de otros síntomas somáticos, así como trastornos cognitivos y psiquiátricos.

La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor musculoesquelético y fatiga, o acompañada de otros síntomas somáticos, así como trastornos cognitivos y psiquiátricos

El examen físico revela sensibilidad dolorosa en determinadas ubicaciones anatómicas múltiples de tejidos blandos.

Las pruebas de laboratorio son normales en ausencia de otras enfermedades.

Algunos trastornos pueden observarse con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia que en la población general, así como el síndrome del intestino irritable y la migraña.

Además, ciertas características de otros trastornos comúnmente asociados pueden simular o exacerbar los síntomas de FM, como el dolor musculoesquelético en pacientes con formas crónicas de artritis; y trastornos del sueño y fatiga en pacientes con depresión, apnea obstructiva del sueño o síndrome de piernas inquietas.

El dolor musculoesquelético generalizado es la manifestación cardinal de la fibromialgia, afecta a ambos lados del cuerpo y se presenta por encima y por debajo de la cintura. Sin embargo, el dolor puede ser inicialmente localizado, a menudo en el cuello y los hombros. Las descripciones comunes de los pacientes son de este tipo: «Siento como si me doliera todo» o «parece que siempre tengo la gripe».

Las descripciones comunes de los pacientes son de este tipo: «Siento como si me doliera todo» o «parece que siempre tengo la gripe»

Los pacientes típicamente refieren el dolor de localización muscular, pero a menudo afirman que les duelen las articulaciones, y algunas veces describen hinchazón en las mismas, aunque la artritis no se encuentra presente en la exploración física.

La fatiga constituye el otro síntoma fundamental de la FM.

De forma predominante aparece al despertarse por la mañana, aunque también puede aparecer a media tarde. La realización de actividades que aparentemente son de baja intensidad, en estos pacientes agravan el dolor y la fatiga, aunque la inactividad prolongada también aumenta los síntomas.

Suelen presentar rigidez matutina y refieren no encontrarse descansados, incluso si han dormido de 8 a 10 horas. Las alteraciones cognitivas están presentes en la mayoría de los pacientes. A menudo se conocen como «fibroniebla». Los pacientes generalmente describen problemas de atención y dificultad para realizar tareas que requieren cambios de pensamiento rápidos.

Síntomas psiquiátricos como la depresión y/o la ansiedad están presentes en 30 a 50 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico

Síntomas psiquiátricos como la depresión y/o la ansiedad están presentes en 30 a 50 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico.

Los trastornos del estado de ánimo también están asociados con la gravedad de los síntomas de FM.

El dolor de cabeza aparece en más del 50 por ciento de los pacientes e incluye migraña y cefalea de tipo tensional. También pueden aparecer parestesias que refieren como entumecimiento, hormigueo, ardor o escalofríos, especialmente en ambos brazos y ambas piernas.

Otros síntomas también pueden aparecer como: dolor abdominal; dolor en pared torácica; dolor en coxis; dolor en región sacroiliaca que puede sugerir sacroilitis, así como síndrome de intestino irritable.

Otras manifestaciones comunes incluyen sequedad ocular, sensibilidad química múltiple y síntomas «alérgicos», palpitaciones, disnea, vulvodinia, dismenorrea, disfunción sexual, fluctuaciones de peso, sudores nocturnos, disfagia, disgeusia, palpitaciones e intolerancia ortostática.

Los puntos sensibles han perdido su papel central en el diagnóstico, reemplazados por cuestionarios basados en los síntomas reportados por el paciente

Inicialmente, su diagnóstico se centraba en la palpación dolorosa de al menos 11 de 18 puntos sensibles localizados en diferentes partes del cuerpo. Actualmente, los puntos sensibles han perdido su papel central en el diagnóstico y han sido reemplazados por cuestionarios basados en los síntomas reportados por el paciente.

Los últimos criterios de diagnósticos y clasificación publicados en diciembre del 2016, son un esfuerzo por minimizar la clasificación errónea de pacientes con esta enfermedad y han dejado al descubierto que su prevalencia es igual para ambos sexos.

Algunos trastornos se observan con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia que en la población general, como el síndrome del intestino irritable y la migraña.

in’. El impacto de esta enfermedad es también desconocido

MR. La FM, al igual que otras enfermedades que cursan con dolor crónico, pueden originar deterioro de la calidad de vida en los pacientes que la sufren, produciendo en algunos casos un impacto importante en el ámbito social y laboral.

Como consecuencia de los síntomas que sufren estos pacientes, fundamentalmente debido al dolor, fatiga, trastornos del sueño y los problemas de la esfera emocional-cognitiva que se han descrito con anterioridad, se produce un deterioro importante que se manifiesta con diferentes grados de incapacidad para el desarrollo de las actividades fundamentales de la vida cotidiana, de las actividades físicas e interrupción del desarrollo y promoción en el ámbito profesional.

También se produce un deterioro importante en sus relaciones familiares y de amistad, favoreciendo el aislamiento social

Del mismo modo, también se produce un deterioro importante en sus relaciones familiares y de amistad, favoreciendo el aislamiento social en algunos casos.

En cuanto a las limitaciones del desarrollo se las actividades de la vida cotidiana, podemos destacar, las dificultades en el aseo personal, en la realización de las actividades domésticas, cocinar, ir a la compra, pasear, cuidado de los hijos…etc.

Del mismo modo, en el ámbito familiar, los pacientes informan del desequilibrio que este problema ocasiona poniendo en riesgo el mantenimiento y calidad de sus relaciones en este contexto.

Son frecuentes los desencuentros entre la pareja, fundamentalmente motivados por el desconocimiento de la enfermedad por el cónyuge o la falta de comprensión, provocando un grado importante de disrupción familiar desde el punto de vista psicoafectivo, cambios de rol de los componentes de la familia, así como desestructuración de un patrón familiar establecido previamente a la aparición de la fibromialgia.

Dr. Manuel Romero, Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Quirónsalud Córdoba

in’. ¿Cómo se debe tratar la fibromialgia?

MR. El tratamiento de la fibromialgia debe estar dirigido a reducir los principales síntomas de este trastorno, incluidos el dolor crónico generalizado, la fatiga, el insomnio y la disfunción cognitiva.

El tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinario, involucrando tanto las medidas no farmacológicas (ejercicio y gestión emocional) como, en la mayoría de los pacientes, la terapia con medicamentos.

El tratamiento de la fibromialgia se dirige a reducir los principales síntomas, el dolor crónico generalizado, la fatiga, el insomnio y la disfunción cognitiva

Algunos pacientes pueden responder adecuadamente a las medidas no farmacológicas por sí solas. Es un aspecto fundamental que los pacientes estén bien informados y educados con respecto al diagnóstico y tratamiento.

Dentro de las terapias no farmacológicas, el ejercicio puede producir un beneficio significativo para el dolor y la función física, y se recomienda la realización de ejercicio aeróbico y el entrenamiento cardiovascular.

Las actividades aeróbicas de bajo impacto como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o aeróbicos acuáticos son las más exitosas. El tipo y la intensidad del programa deben ser individualizados y deben basarse en la preferencia del paciente y la presencia de otras comorbilidades.

Los opioides mayores y derivados mórficos no han presentado ninguna evidencia en cuanto a la reducción de la sintomatología dolorosa en estos pacientes.

En pacientes que presentan formas moderadas, se recomienda añadir medicamentos como analgésicos simples para el dolor, siempre en relación a los síntomas y durante breves periodos de tiempo, o determinados antidepresivos u otros fármacos anticomiciales, con la intención de controlar la fatiga, insomnio y alteraciones del estado de ánimo.

En este sentido, aclarar que los opioides mayores y derivados mórficos no han presentado ninguna evidencia en cuanto a la reducción de la sintomatología dolorosa en estos pacientes, debiendo evitarse su utilización.

Los opioides mayores y derivados mórficos no han presentado ninguna evidencia en cuanto a la reducción de la sintomatología dolorosa en estos pacientes

Cabe destacar el papel de la Psicoterapia, concretamente la cognitivo-conductual, y la de más reciente aparición, la Terapia de Aceptación y Compromiso que se ha dado en llamar de tercera generación, siendo esta la que más evidencia científica ha demostrado en la mejoría del dolor en estos pacientes. Es en este campo donde se centran mis investigaciones sobre fibromialgia.

No obstante, como comenté con anterioridad, el tratamiento debe ser multidisciplinar e individualizado. Cada día existe más evidencia respecto a la eficacia de las unidades multidisciplinares, donde participe el reumatólogo, rehabilitador, así como un psicólogo clínico, aspecto este muy importante para la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.

in’. ¿Cuáles son los mitos, mentiras o leyendas urbanas sobre la fibromialgia que debemos desterrar?

MR. El mayor mito y más extendido es que la fibromialgia no existe, que se trata de un cajón de sastre donde metemos todas aquellas dolencias de origen supuestamente inciertas que incluso el paciente puede inventar.

Contra esta creencia, debemos defender, que si bien la fibromialgia carece de pruebas complementarias y específicas para su diagnóstico, se trata de una enfermedad reconocida por la Organización Mundial de la Salud, que a su vez presenta criterios de clasificación y diagnósticos propios.

El mayor mito y más extendido es que la fibromialgia no existe, un cajón de sastre donde metemos aquellas dolencias de origen incierto que incluso el paciente puede inventar

También existen otros como el considerar a los pacientes con FM como enfermos psiquiátricos, y es normal escuchar que lo que tienen es simplemente depresión o reumatismo, y no quieren trabajar.

En este sentido debemos aclarar, que si bien existe una gran prevalencia de manifestaciones de la esfera emocional en estos pacientes, no podemos encuadrar a todos los pacientes en el mismo marco, ni todos los pacientes presentan depresión ni ansiedad.

Otro de los mitos que circulan es considerar a la FM como una enfermedad exclusivamente de mujeres, algo erróneo, habiéndose demostrado que la prevalencia en muy parecida entre ambos sexos, si bien es cierto que muchos de los casos en varones se encuentran encubiertos, principalmente motivados por prejuicios sociales.

Otro de los mitos, al menos en mi opinión, es que deben ser tratados en las unidades de dolor, habitualmente sometiéndolos a tratamientos con fármacos opioides o derivados mórficos que no han demostrado en absoluto la mejoría del dolor en estos pacientes y que al contrario deterioran su nivel de conciencia y alerta.

En contra de este mito, añadiré que el tratamiento de la FM debe ser siempre multidisciplinar y personalizando en el marco de Unidades donde el papel del psicólogo adquiera cada vez más importancia en cuanto a la gestión emocional de estos pacientes, sin dejar a un lado al rehabilitador ni al propio reumatólogo que debe coordinar estas unidades.

in’. ¿Qué opinión tiene sobre las terapias alternativas y complementarias?

MR. Hablar de este tema puede ser delicado, por eso lo haré basándome estrictamente en la evidencia científica que existe al respecto según estudios bien diseñados y realizados que han sido publicados en revistas médicas de impacto.

Actualmente, está proliferando el uso de determinadas terapias alternativas y complementarias que originan cierta desconfianza en el paciente e incluso en el profesional sanitario.

Prolifera el uso de determinadas terapias alternativas y complementarias que originan desconfianza en el paciente e incluso en el profesional sanitario

Entre estas se encuentran determinados tipos de dietas, suplementos vitamínicos y oligoelementos o minerales, que no poseen ninguna evidencia científica y en mi opinión deberían de dejarse de utilizar con este fin.

Por otro lado, sí han presentado algún grado de evidencia, aunque bajo, algún tipo de terapia física como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, el uso del ozono, oxigenoterapia hiperbárica, quiropraxia y osteopatía.

No obstante, el tratamiento no debe fundamentarse en este tipo de prácticas y nuevamente me remito al modelo multidisciplinar y personalizado del que he hablado anteriormente.

in’. Dentro de las últimas investigaciones, ¿qué es lo que más destacaría o le ha llamado la atención?

MR. Destacaría los estudios sobre la aplicación de técnicas de estimulación cerebral no invasiva que tienen como objetivo inducir una estimulación eléctrica del cerebro en un intento de reducir el dolor crónico mediante alteración directa de la actividad cerebral. Si bien, según un reciente metanálisis podrían haber demostrado eficacia respecto a tal fin, aún es pronto y se precisan de un mayor número de estudio científicos.